Ein Osteosarkom ist der häufigste bösartige Knochentumor, der direkt aus dem Knochen selbst entsteht, genauer aus den Zellen, die normalerweise neuen Knochen bilden. Es trifft besonders oft Jugendliche und junge Erwachsene, ist insgesamt aber selten, und wird heute meist mit einer Kombination aus Chemotherapie und Operation behandelt.
Wie ein Osteosarkom entsteht und wen es trifft
Der Name setzt sich aus zwei Teilen zusammen: Osteo ist das griechische Wort für Knochen, und ein Sarkom ist ein bösartiger Tumor des Stütz- und Bindegewebes. Beim Osteosarkom verändern sich also genau die Zellen bösartig, die eigentlich für den Knochenaufbau zuständig sind, sodass sie statt gesundem Knochen unkontrolliert wachsendes Gewebe bilden und den Knochen von innen zerstören. Gebräuchlich sind für dieselbe Erkrankung auch die Namen osteogenes Sarkom und, allgemeiner, Knochensarkom.
Wen es meistens trifft
Mit etwa zwei bis drei Erkrankungen pro einer Million Menschen im Jahr ist dieser Tumor selten, und er verteilt sich auffällig ungleich über das Leben. Die mit Abstand größte Gruppe sind Jugendliche und junge Erwachsene zwischen ungefähr zehn und fünfundzwanzig Jahren, also gerade die Zeit des Wachstumsschubs, in der die Knochen besonders aktiv neue Substanz bilden. Eine zweite, deutlich kleinere Häufung betrifft ältere Menschen, bei denen der Tumor manchmal Jahre nach einer Strahlentherapie entsteht oder aus einem Morbus Paget hervorgeht. Bei dieser chronischen Knochenerkrankung geraten Aufbau und Abbau des Knochens dauerhaft aus dem Takt, sodass er zwar dicker, aber weniger stabil wird.
Wo im Körper der Tumor sitzt
Am häufigsten sitzt ein Osteosarkom in den Röhrenknochen, also den langen Knochen von Armen und Beinen, und dort besonders rund um das Knie, im unteren Teil des Oberschenkelknochens oder im oberen Teil des Schienbeins. Auch der obere Oberarmknochen ist ein typischer Ort. Alle diese Stellen liegen dort, wo das Längenwachstum am stärksten ist, was den zeitlichen Zusammenhang mit dem Wachstumsschub gut erklärt.
Welche Beschwerden auf einen Knochentumor hindeuten können
Das erste Zeichen sind meist Schmerzen tief im Knochen, die anfangs nur bei Belastung auftreten und über Wochen stärker werden. Aufmerksam machen sollten vor allem Knochenschmerzen, die nachts oder in Ruhe da sind, also gerade dann, wenn der betroffene Arm oder das Bein gar nicht beansprucht wird, denn zu einer Zerrung oder einer Sportverletzung passt das nicht.
Später kommt oft eine Schwellung dazu, und das benachbarte Gelenk lässt sich schlechter bewegen. Bei manchen Betroffenen macht sich der Tumor zuerst durch einen Knochenbruch ohne größeren Sturz bemerkbar, den Ärztinnen und Ärzte pathologische Fraktur nennen, weil nicht die Gewalt von außen, sondern der von innen geschwächte Knochen die Ursache ist. Fieber oder Gewichtsverlust kommen dagegen selten vor und sprechen eher für eine bereits fortgeschrittene Erkrankung.
Keine dieser Beschwerden ist beweisend, denn sie alle haben meist ganz harmlose Ursachen, und Wachstumsschmerzen oder Sportverletzungen sind bei jungen Menschen um ein Vielfaches häufiger als ein Tumor. Halten die Schmerzen aber über Wochen an, nehmen zu oder treten in Ruhe auf, lohnt sich eine gründliche Abklärung.
Wie die Diagnose gestellt wird
Am Anfang steht eine Röntgenaufnahme des betroffenen Bereichs, meist aus zwei Richtungen, auf der ein Osteosarkom oft schon ein typisches Bild aus zerstörtem und zugleich neu gebildetem Knochen zeigt. Wie weit der Tumor sich im Knochen und ins umliegende Gewebe ausgedehnt hat, zeigt anschließend eine Magnetresonanztomografie, kurz MRT, die ohne Röntgenstrahlung arbeitet und gerade die weichen Gewebe rund um den Knochen gut abbildet.
Sicherheit bringt aber erst eine Gewebeprobe, die Biopsie, bei der ein kleines Stück des Tumors entnommen und unter dem Mikroskop untersucht wird. Weil die Stelle der Probenentnahme die spätere Operation mitbestimmt, sollte die Biopsie an einem Zentrum mit Erfahrung in Knochentumoren erfolgen, wo solche seltenen Erkrankungen ohnehin auch behandelt werden.
Parallel klärt das Behandlungsteam, ob der Tumor bereits gestreut hat. Dafür wird vor allem die Lunge mit einer Computertomografie untersucht, einer Röntgenuntersuchung in feinen Schichten, denn dort siedelt sich ein Osteosarkom mit Abstand am häufigsten ab. Das übrige Skelett lässt sich mit einer Szintigrafie oder einem PET-CT überprüfen, bei denen eine schwach radioaktive Substanz auffällige Stellen im Knochen von innen heraus sichtbar macht. Bei etwa zehn bis zwanzig von hundert Betroffenen finden sich schon bei der ersten Diagnose solche Absiedlungen, im Fachwort Metastasen, meist in der Lunge.
Wie ein Osteosarkom behandelt wird
Die Behandlung besteht aus mehreren Bausteinen, die in einer festen Reihenfolge aufeinanderfolgen, zusammen meist neun bis zwölf Monate dauern und an spezialisierten Zentren geplant werden.
Zuerst die Chemotherapie
Den Anfang macht eine Chemotherapie noch vor der Operation, die den Tumor verkleinern und vor allem kleinste, im Bild noch nicht sichtbare Streuherde im Körper mitbehandeln soll. Als Standard gilt international eine Kombination aus drei Wirkstoffen, hochdosiertem Methotrexat, Doxorubicin und Cisplatin, die nach ihren Anfangsbuchstaben MAP genannt und auch von der aktuellen deutschen Leitlinie (AWMF, Stand 2021) empfohlen wird.
Dann die Operation
Danach folgt die Operation, bei der der Tumor zusammen mit einem Saum aus gesundem Gewebe vollständig entfernt wird. Anders als früher ist dafür heute nur noch selten eine Amputation nötig. Meist lässt sich der Arm oder das Bein erhalten, indem der befallene Knochenabschnitt herausgenommen und zum Beispiel durch eine Endoprothese ersetzt wird, ein künstliches Ersatzstück aus Metall, das sich bei Kindern im Wachstum später verlängern lässt. Im Anschluss wird die Chemotherapie fortgesetzt, um einzelne verbliebene Tumorzellen zu erreichen. Wie gut der Tumor auf die erste Chemotherapie angesprochen hat, lässt sich nach der Operation am entfernten Gewebe ablesen und ist ein wichtiger Hinweis auf den weiteren Verlauf.
Was zusätzlich diskutiert wird
Neben diesem bewährten Vorgehen wird der Wirkstoff Mifamurtide diskutiert, der die Krebszellen nicht selbst angreift, sondern bestimmte Fresszellen des Immunsystems anregt, verbliebene Tumorzellen aufzuspüren und zu zerstören. In Europa ist der Wirkstoff für jüngere Betroffene zugelassen, deren Tumor vollständig entfernt wurde und nicht gestreut hat. Weil aber unklar bleibt, wie viel er zusätzlich bringt, empfehlen ihn die Fachgruppen nicht einheitlich, und ob er infrage kommt, entscheidet das Behandlungsteam im Einzelfall.
Wenn die Erkrankung streut oder zurückkommt
Wenn ein Osteosarkom Absiedlungen bildet, betrifft das in erster Linie die Lunge und erst an zweiter Stelle andere Knochen. Deshalb wird die Lunge nicht nur von Anfang an untersucht, sondern auch bei den Kontrollterminen nach der Behandlung, der Nachsorge, regelmäßig wieder angeschaut. Einzelne Lungenabsiedlungen lassen sich in vielen Fällen operativ entfernen, oft zusammen mit einer weiteren Chemotherapie.
Kommt die Erkrankung nach einer zunächst abgeschlossenen Behandlung zurück, sprechen Fachleute von einem Rückfall oder Rezidiv. Die meisten Rückfälle zeigen sich innerhalb der ersten fünf Jahre und wieder überwiegend in der Lunge, und die Behandlung ist dann schwieriger und die Aussichten sind ungünstiger als bei der ersten Erkrankung. Manchmal kommen in dieser Situation zielgerichtete Wirkstoffe wie Regorafenib oder Cabozantinib zum Einsatz, die an bestimmten Eigenschaften von Tumorzellen ansetzen. Für das Osteosarkom sind sie bislang nicht zugelassen und werden bei fortgeschrittenen Rückfällen vor allem in Studien geprüft, gehören also nicht zur Standardbehandlung der Ersterkrankung.
Wie die Aussichten sind und wie lange man damit leben kann
Die Behandlungsmöglichkeiten beim Osteosarkom haben sich in den letzten Jahrzehnten stark verbessert, und viele Betroffene werden dauerhaft gesund. Gerade weil die meisten Erkrankten jung sind, ist die Therapie von Anfang an auf Heilung ausgerichtet.
In großen Auswertungen leben etwa sechs von zehn Behandelten auch fünf Jahre nach der Diagnose noch. Wenn der Tumor gut auf die Chemotherapie anspricht und zum Zeitpunkt der Diagnose keine Absiedlungen vorhanden waren, sind es sogar rund acht von zehn. Waren dagegen von Beginn an Metastasen da, fallen die Aussichten ungünstiger aus.
Solche Zahlen stammen aus großen Studiengruppen und sagen über den einzelnen Menschen wenig aus, denn der tatsächliche Verlauf hängt davon ab, wie der Tumor auf die Behandlung reagiert, wo er sitzt und ob er gestreut hat. Wo ein einzelner Fall in dieser Bandbreite liegt, kann das behandelnde Team am besten einordnen, weil es alle Befunde kennt, und es lohnt sich, dort offen nach der persönlichen Situation zu fragen.
Quellen
Osteosarkome. AWMF S1-Leitlinie 025/005 (GPOH), 2021. Leitlinie
Whelan JS, Bielack SS, Marina N, et al. EURAMOS-1, an international randomised study for osteosarcoma. Ann Oncol, 2015. Quelle
Papakonstantinou E, Athanasiadou KI, Markozannes G, et al. Prognostic factors in high-grade pediatric osteosarcoma. Cancer Epidemiol, 2024. Quelle
Jimmy R, Stern C, Lisy K, White S. Effectiveness of mifamurtide in addition to standard chemotherapy for high-grade osteosarcoma. JBI Database System Rev Implement Rep, 2017. Quelle
Davis LE, Bolejack V, Ryan CW, et al. Randomized Double-Blind Phase II Study of Regorafenib in Patients With Metastatic Osteosarcoma. J Clin Oncol, 2019. Quelle
Italiano A, Mir O, Mathoulin-Pelissier S, et al. Cabozantinib in patients with advanced Ewing sarcoma or osteosarcoma (CABONE). Lancet Oncol, 2020. Quelle
