Wie sie sich anfühlt und wohin der Schmerz ausstrahlt

Typisch ist ein dumpfer Druck oder ein Enge- und Beklemmungsgefühl mitten in der Brust, manchmal auch ein Brennen. Viele beschreiben es, als läge ein schweres Gewicht auf dem Brustkorb. Die Beschwerden können in den linken Arm ausstrahlen, ebenso in Kiefer, Hals, Rücken, den Oberbauch oder beide Arme. Dazu kommen oft Atemnot, ein Engegefühl, Übelkeit oder kalter Schweiß.

Die Beschwerden fühlen sich nicht bei allen Menschen gleich an. Manche haben kaum Schmerzen, sondern vor allem Luftnot, ungewohnte Erschöpfung oder ein Ziehen im Kiefer, sogenannte Angina-Äquivalente. Die aktuelle europäische Leitlinie rät deshalb ausdrücklich davon ab, streng in „typisch" und „untypisch" einzuteilen, und empfiehlt, jedes dieser Zeichen ernst zu nehmen. Auch die verbreitete Annahme, Frauen hätten fast immer untypische Symptome, ist so pauschal nicht haltbar. Brustschmerz bleibt bei Frauen wie Männern das häufigste Anzeichen, die Begleitsymptome fallen bei manchen aber weniger eindeutig aus. Bei Diabetes oder im höheren Alter können die Warnzeichen zudem schwächer sein oder fast ganz fehlen, weil das Schmerzempfinden verändert ist.

Weil sich die Brustenge im Oberbauch bemerkbar machen kann, wird sie manchmal mit Sodbrennen oder Magenbeschwerden verwechselt. Die Faustregel: Beschwerden, die bei körperlicher Belastung kommen und in Ruhe wieder nachlassen, sprechen eher fürs Herz und gehören ärztlich abgeklärt.

Stabil oder instabil, das ist der entscheidende Unterschied

Ob eine Angina pectoris harmlos oder ein Notfall ist, entscheidet sich daran, ob sie stabil oder instabil ist.

Bei der stabilen Angina pectoris sind die Beschwerden vorhersehbar. Sie treten immer bei ähnlicher Belastung auf, etwa nach einer bestimmten Wegstrecke, halten nur wenige Minuten an und bessern sich zuverlässig, sobald man sich ausruht oder ein Nitrat einnimmt. Dieses Muster kennen Betroffene oft schon von sich, und es lässt sich gut behandeln.

Instabil wird es, wenn sich dieses Muster verändert: Die Beschwerden treten neu auf, kommen schon in Ruhe oder bei geringster Anstrengung, werden häufiger, stärker oder dauern länger, oder das gewohnte Nitrat hilft nicht mehr richtig. Eine instabile Angina pectoris ist ein Notfall. Sie gehört zum akuten Koronarsyndrom, kann in einen Herzinfarkt übergehen oder bereits einer sein, weil sich ein Herzkranzgefäß akut verschließt.

Wann du sofort den Notruf wählen solltest

Diese Zeichen bedeuten: nicht abwarten, sondern sofort die 112 anrufen.

Brustschmerz oder Brustenge, die in Ruhe auftritt und länger als etwa 10 bis 20 Minuten anhält. Beschwerden, die sich durch Ausruhen oder Nitrat nicht bessern. Schmerz, der zunehmend stärker wird oder in Arm, Kiefer, Hals oder Rücken ausstrahlt. Dazu kalter Schweiß, Atemnot, Übelkeit, Blässe oder ein Gefühl von Todesangst. Auch wenn du unsicher bist, ob es das Herz ist: Beim Verdacht auf einen Herzinfarkt zählt jede Minute, und lieber einmal zu oft den Notruf wählen als zu spät.

Fahre auf keinen Fall selbst ins Krankenhaus, sondern warte auf den Rettungsdienst. Und nimm bei Verdacht auf einen Infarkt kein Nitrat auf eigene Faust in der Hoffnung, es gehe schon vorbei. Wenn die Beschwerden ungewohnt oder heftig sind, gehören sie in die Hände der Notfallmedizin.

Wenn die Gefäße verkrampfen oder die kleinsten Adern betroffen sind

Nicht immer stecken feste Verengungen der großen Herzkranzgefäße dahinter. Manchmal verkrampfen sich die Gefäße selbst kurzzeitig, ein Koronarspasmus. Diese vasospastische Angina, auch Prinzmetal-Angina genannt, tritt oft in Ruhe auf, gern nachts oder in den frühen Morgenstunden, und kann bei ansonsten kaum verengten Gefäßen entstehen. Sie spricht in der Regel gut auf Nitrate an und lässt sich mit Medikamenten behandeln, die den Krampf lösen.

Eine andere Form ist die mikrovaskuläre Angina: Hier sind die großen Gefäße im Herzkatheter oder CT unauffällig, gestört ist die Funktion der kleinsten Adern, die den Herzmuskel versorgen. Fachleute sprechen von ANOCA oder INOCA, also Beschwerden ohne relevante Verengung der großen Gefäße. Diese Form ist real und trifft häufiger Frauen. Eine gezielt wirksame Therapie gibt es dafür bislang nicht, sodass man sich auf die allgemeinen herzschützenden Medikamente stützt. Wer trotz „sauberer" großer Gefäße weiter Beschwerden hat, sollte gezielt auf diese beiden Formen untersucht werden.

Wie die Diagnose gestellt wird

Am Anfang steht das Gespräch: Wann kommen die Beschwerden, wie lange dauern sie, was löst sie aus? Daraus schätzen Ärztin oder Arzt ab, wie wahrscheinlich eine verengungsbedingte KHK ist. Bei sehr geringer Wahrscheinlichkeit braucht es oft gar keine weitere Diagnostik.

Ansonsten kommen mehrere Untersuchungen infrage. Ein EKG zeichnet die Herzströme auf, in Ruhe und unter Belastung. Ein Bluttest auf Troponin, ein Eiweiß, das bei Herzmuskelschäden ins Blut übertritt, hilft, einen Herzinfarkt aus- oder einzuschließen. Für die Bildgebung empfiehlt die aktuelle europäische Leitlinie bei stabilem Verdacht heute meist zuerst eine Computertomografie der Herzkranzgefäße, die CT-Koronarangiografie. Damit lässt sich schonend erkennen, ob und wie stark die Gefäße verengt sind. Besteht ein höheres Risiko oder ist eine Behandlung der Engstelle geplant, folgt der Herzkatheter, also die invasive Koronarangiografie über einen dünnen Schlauch bis zum Herzen.

Die CT hat aus einem handfesten Grund an Bedeutung gewonnen. In einer großen Studie über zehn Jahre senkte eine zusätzliche CT der Herzkranzgefäße das Herzinfarktrisiko, und zwar nicht, weil dadurch mehr operiert wurde, sondern weil die genaue Diagnose zu einer konsequenteren vorbeugenden Behandlung mit Medikamenten führte.

Wie Angina pectoris behandelt wird

Die Behandlung hat zwei Ebenen: den akuten Anfall lindern und langfristig das Herz schützen.

Im Anfall wirkt ein Nitrat, meist als Spray oder Zerbeißkapsel unter die Zunge. Es erweitert die Gefäße, entlastet das Herz und lässt die Beschwerden bei stabiler Angina innerhalb weniger Minuten abklingen. Bessert sich nichts, ist das ein Warnzeichen, das für den Notruf spricht.

Viel wichtiger für die Zukunft ist die langfristige Vorbeugung, die sogenannte Sekundärprävention. Dazu gehören meist ein Thrombozytenhemmer wie Acetylsalicylsäure, der das Blut „dünner" hält und Gefäßverschlüssen vorbeugt, sowie ein Statin, das das LDL-Cholesterin deutlich senkt. Dazu kommen die Kontrolle von Blutdruck und Herzfrequenz, oft mit einem Betablocker, der zugleich Anfälle vorbeugt. Den größten Hebel hast du selbst über den Lebensstil: Rauchstopp, regelmäßige Bewegung, gesunde Ernährung und Gewicht wirken erwiesenermaßen auf die Prognose.

Bei ausgeprägten Beschwerden, die trotz guter Medikamente bleiben, kann die Engstelle aufgedehnt und mit einer Gefäßstütze (Stent) offengehalten oder mit einer Bypass-Operation umgangen werden. Bei stabiler Erkrankung mit erhaltener Pumpkraft des Herzens verlängert ein Stent oder Bypass das Leben in der Regel nicht automatisch gegenüber einer guten medikamentösen Therapie, er lindert vor allem die Beschwerden und verbessert die Lebensqualität. Das zeigte eine große Vergleichsstudie deutlich. Prognostisch, also fürs Überleben, zählen in erster Linie Medikamente und Lebensstil. Einen echten Überlebensvorteil bringt ein Eingriff vor allem in bestimmten Hochrisiko-Situationen, etwa bei einer Enge des linken Hauptstamms, einer schweren Mehrgefäßerkrankung, eingeschränkter Pumpfunktion oder begleitendem Diabetes, und natürlich im Notfall beim Herzinfarkt. Was im Einzelfall am meisten hilft, entscheidet das behandelnde Team gemeinsam mit der betroffenen Person.

Wie die Aussichten sind und wie lange man damit leben kann

Eine stabile Angina pectoris ist gut behandelbar, und viele Menschen leben damit über lange Zeit ein normales, aktives Leben. Eine feste „Lebenserwartung mit Angina pectoris" gibt es nicht, denn sie hängt weniger an der Brustenge selbst als an der dahinterstehenden koronaren Herzkrankheit: wie stark die Gefäße betroffen sind, wie gut das Herz pumpt und wie konsequent vorgebeugt wird.

Das eigentliche Risiko heißt Herzinfarkt, und genau dieses Risiko lässt sich mit den heutigen Medikamenten und einem herzgesunden Alltag deutlich senken. Die Beschwerden ernst zu nehmen, sie abklären zu lassen und die vorbeugende Behandlung durchzuhalten, ist der wirksamste Schutz. Wie die persönliche Situation genau einzuschätzen ist, beurteilt am besten die kardiologische Praxis, die den Befund kennt.

Wenn in einem Arztbrief oder Befund Begriffe wie „instabile Angina", „CCS" oder „Koronarangiografie" auftauchen und unklar bleiben, kann Onno dir solche Formulierungen in verständliche Worte übersetzen.

Quellen

Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2024. Quelle

Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease (ISCHEMIA). N Engl J Med, 2020. Quelle

Williams MC, Wereski R, Tuck C, et al. Coronary CT angiography-guided management of patients with stable chest pain: 10-year outcomes (SCOT-HEART). Lancet, 2025. Quelle

Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina (COVADIS). Eur Heart J, 2017. Quelle

Ferry AV, Anand A, Strachan FE, et al. Presenting Symptoms in Men and Women Diagnosed With Myocardial Infarction Using Sex-Specific Criteria. J Am Heart Assoc, 2019. Quelle

Morrow A, Young R, Abraham GR, et al. Zibotentan in Microvascular Angina (PRIZE). Circulation, 2024. Quelle