Wann der Schmerz zeitnah abgeklärt gehört

Es gibt Kombinationen, bei denen nicht abgewartet werden sollte, und sie sind alle daran zu erkennen, dass zum Schmerz noch etwas anderes dazukommt.

Kommt zu einem anhaltenden Schmerz im rechten Oberbauch Fieber, und ist die Stelle beim Tasten deutlich druckempfindlich, kann eine Entzündung der Gallenblase dahinterstecken. Genau diese Verbindung aus örtlichen Beschwerden und Entzündungszeichen im ganzen Körper bildet die international gebräuchlichen Kriterien für diese Diagnose. Ein einzelner, kurzer Schmerz ohne Fieber ist etwas anderes als ein Dauerschmerz mit Fieber.

Noch dringender wird es, wenn zusätzlich die Haut oder das Weiße im Auge gelblich wird. Diese Gelbfärbung heißt medizinisch Ikterus und entsteht, wenn die Galle nicht mehr abfließen kann und sich ihr Farbstoff im Blut staut. Schmerz, Fieber und eine solche Gelbfärbung zusammen sprechen für eine Entzündung der Gallenwege, die von Bakterien ausgelöst wird und in eine Blutvergiftung übergehen kann. Bei diesem Verdacht wird ausdrücklich empfohlen, sofort abzuklären und zu behandeln statt zu beobachten.

Ärztlich angesehen werden sollte außerdem ein Schmerz, der zusammen mit Atemnot auftritt, und jeder Schmerz nach einem Sturz, Unfall oder harten Schlag auf den Brustkorb. Dasselbe gilt für einen sehr starken Schmerz, der plötzlich beginnt und nicht wieder nachlässt, und für alles, was über Tage langsam schlimmer statt besser wird.

Welche Organe und Muskeln unter dem rechten Rippenbogen liegen

Den meisten Platz nimmt die Leber ein, genauer ihr rechter Lappen, der die rechte Kuppel des Zwerchfells fast vollständig ausfüllt. An ihrem Unterrand hängt die Gallenblase, ein kleines Speicherorgan für die Gallenflüssigkeit, das etwa auf der Mitte des Rippenbogens liegt. Weiter hinten und seitlich schließt die Oberseite der rechten Niere an, weshalb Probleme mit der Niere sich eher in der Flanke bemerkbar machen als vorn am Rippenbogen. Dazu kommen der rechte Knick des Dickdarms, an dem der aufsteigende in den queren Teil übergeht, und das Zwerchfell, die große Atemmuskelplatte, die den Brustraum vom Bauchraum trennt.

Bei den Muskeln geht es vor allem um die Zwischenrippenmuskulatur, die medizinisch Interkostalmuskulatur heißt. Das sind dünne Muskelplatten, die von Rippe zu Rippe ziehen und bei jedem Atemzug mitarbeiten. Am Rippenbogen selbst setzen zusätzlich die schrägen Bauchmuskeln an, und vorn verbindet weicher Rippenknorpel die Rippen mit dem Brustbein.

Aus dieser Anordnung ergibt sich eine einfache und ziemlich verlässliche Faustregel. Ein Schmerz, den du durch Druck von außen, durch eine bestimmte Bewegung oder durch tiefes Einatmen gezielt auslösen und wiederholen kannst, kommt sehr wahrscheinlich aus der Brustwand. Ein dumpfer, tiefer Schmerz, der sich von außen nicht provozieren lässt und eher in Wellen kommt und geht, spricht eher für ein Organ dahinter.

Wo genau es wehtut, grenzt die Ursache ein

Vorn am Rippenbogen und neben dem Brustbein

Sitzt der Schmerz vorn, kannst du ihn auf einen kleinen Punkt zeigen und taucht er beim Draufdrücken genau dort wieder auf, ist meist der Rippenknorpel gereizt. Diese Reizung heißt Costochondritis, und wenn zusätzlich eine tastbare Schwellung dazukommt, spricht man vom Tietze-Syndrom. Beides fühlt sich oft unangenehm scharf an und wird beim tiefen Einatmen, beim Husten oder beim Drehen des Oberkörpers stärker, ist aber harmlos und klingt in aller Regel von selbst wieder ab. Bei einer solchen typischen, druck- und bewegungsabhängigen Beschwerde ist eine Bildgebung als erster Schritt normalerweise nicht nötig.

Seitlich an den Rippen

Seitlich ist der häufigste Auslöser eine Zerrung oder Verspannung der Muskeln zwischen den Rippen. Sie entsteht nach ungewohnter Belastung, nach einem harten Training, nach längerer Fehlhaltung oder schlicht nach einer Erkältung mit tagelangem, kräftigem Husten, bei dem diese kleinen Muskeln enorm viel arbeiten müssen. Typisch ist ein ziehender Schmerz, der bei bestimmten Bewegungen einschießt und in Ruhe kaum zu spüren ist.

Läuft der Schmerz dagegen brennend oder elektrisch wie ein schmales Band entlang einer einzelnen Rippe, kann ein gereizter Nerv zwischen den Rippen dahinterstecken, eine sogenannte Interkostalneuralgie. Nach einem Sturz oder einem Schlag gegen den Brustkorb kommen außerdem eine Prellung, ein Anriss oder ein Bruch einer Rippe in Frage. Alle drei können sehr schmerzhaft sein und gehören in eine Praxis.

Hinten in der Flanke und zum Rücken

Zieht der Schmerz von den Rippen nach hinten, sind zwei ganz unterschiedliche Quellen möglich. Zum einen die kleinen Gelenke, mit denen die Rippen an der Wirbelsäule ansetzen, samt der Muskulatur darum herum, was sich als steifer, bewegungsabhängiger Schmerz zeigt. Zum anderen die rechte Niere, die weiter hinten liegt und deshalb typischerweise Schmerzen in der Flanke macht und nicht vorn am Rippenbogen.

Auch die Gallenblase kann in den Rücken ausstrahlen, und zwar häufig hinter das rechte Schulterblatt oder in die rechte Schulter, obwohl das Organ selbst im Oberbauch sitzt. Solche versetzt wahrgenommenen Schmerzen entstehen, weil sich die Nervenbahnen aus dem Bauchraum und die aus der Körperwand im Rückenmark ein Stück weit denselben Weg teilen.

Tief unter der Rippe im Oberbauch

Fühlt sich der Schmerz an, als säße er hinter den Rippen und nicht in ihnen, rücken die Organe in den Blick. Die Leber selbst hat in ihrem Gewebe keine Schmerzfasern, ihre Kapsel aber, also die bindegewebige Hülle darum, ist empfindlich. Schwillt die Leber an, spannt diese Kapsel, und das wird als dumpfer Druck unter dem rechten Rippenbogen wahrgenommen. Ein krampfartiger, wellenförmiger Schmerz spricht eher für die Gallenblase, ein Druckgefühl mit hörbaren Darmgeräuschen eher für Luft im rechten Dickdarmbogen. Ein Stechen, das genau am Ende des Einatmens kommt, deutet dagegen auf eine Reizung des Zwerchfells hin.

Gallensteine sind häufig und bleiben meist unbemerkt

Gallensteine sind in der erwachsenen Bevölkerung weit verbreitet. Je nach untersuchter Bevölkerungsgruppe und Untersuchungsmethode reichen die Angaben grob von jeder sechsten bis zu jeder vierten erwachsenen Person, sie schwanken also erheblich. Die allermeisten dieser Steine machen allerdings nie Beschwerden, und nur ungefähr ein bis vier von hundert Menschen mit Steinen bekommen pro Jahr überhaupt Symptome. Ein im Ultraschall zufällig entdeckter Stein ist für sich genommen also kein Grund zur Sorge.

Wenn Steine doch Beschwerden machen, geschieht das klassischerweise als Kolik. Damit ist ein krampfartiger Schmerz gemeint, der in Wellen an- und abschwillt und dann entsteht, wenn ein Stein den Abfluss der Galle blockiert und die Muskulatur der Gallenblase dagegen anarbeitet. So eine Kolik beginnt oft nach einer fettreichen Mahlzeit, dauert Minuten bis wenige Stunden und lässt danach wieder nach.

Bleibt der Abfluss dauerhaft versperrt, kann sich die Gallenblase entzünden. Der Schmerz ändert dann seinen Charakter: Aus dem wellenförmigen Krampf wird ein Dauerschmerz, die Stelle wird deutlich druckempfindlich, und Fieber sowie erhöhte Entzündungswerte im Blut kommen dazu. Diese Verschiebung von der Welle zum Dauerzustand ist das Zeichen, bei dem eine Abklärung ansteht.

Kann die Bauchspeicheldrüse dahinterstecken?

Diese Sorge lässt sich anatomisch recht klar auflösen. Die Bauchspeicheldrüse liegt quer im Oberbauch, und nur ihr Kopf liegt rechts, direkt neben dem Zwölffingerdarm, während Körper und Schwanz nach links Richtung Milz ziehen. Der größere Teil des Organs sitzt damit mittig bis links und nicht unter dem rechten Rippenbogen.

Dazu passt das typische Beschwerdebild. Eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse verursacht klassischerweise einen gürtelförmigen Schmerz im Oberbauch, der nach hinten in den Rücken ausstrahlt, und nicht einen Schmerz, der ausschließlich rechts sitzt. Ein Schmerz, der allein am rechten Rippenbogen bleibt, spricht deshalb für sich genommen nicht für die Bauchspeicheldrüse.

Eine Verbindung gibt es trotzdem, und sie führt über die Gallenwege. Rutscht ein Gallenstein in den gemeinsamen Ausführungsgang und blockiert dort auch den Abfluss aus der Bauchspeicheldrüse, können beide Organe gleichzeitig betroffen sein. Dann treffen rechtsseitige Beschwerden und der typische Schmerz der Bauchspeicheldrüse zusammen. Das zeigt sich als akute, deutlich spürbare Situation und nicht als monatelang schwelendes Ziehen.

Schmerzen am rechten Rippenbogen in der Schwangerschaft

Ein Druck- oder Dehnungsgefühl unter den Rippen ist in der zweiten Schwangerschaftshälfte alltäglich. Die wachsende Gebärmutter schiebt die Bauchorgane nach oben gegen das Zwerchfell, der Rippenbogen weitet sich, und Bänder wie Bauchdecke stehen unter Spannung. Solche Beschwerden sind mechanisch bedingt und in aller Regel harmlos, sie ändern sich meist mit der Körperhaltung, werden im Sitzen oder beim Strecken besser und verschwinden nach der Geburt wieder. Eine eigene Studie, die dieses Dehnungsgefühl untersucht und beziffert, gibt es nicht, in der Geburtshilfe gilt es aber als bekanntes und gut erklärbares Phänomen.

Etwas anderes ist ein neuer, starker Schmerz im Oberbauch, der in kurzer Zeit zunimmt, vor allem wenn Kopfschmerzen, Sehstörungen wie Flimmern oder verschwommene Sicht oder ein stark erhöhter Blutdruck dazukommen. Dahinter kann ein HELLP-Syndrom stecken, eine schwere Komplikation der Schwangerschaft, bei der Leber und Blutgerinnung in Mitleidenschaft gezogen werden. Der Schmerz entsteht dabei durch die gespannte Leberkapsel und gehört bei dieser Erkrankung zu den führenden Beschwerden. Das HELLP-Syndrom ist selten, es entwickelt sich aber schnell und kann lebensbedrohlich werden. Kommt zu einem neuen oder zunehmenden Schmerz im rechten Oberbauch noch Kopfschmerz, Augenflimmern oder ein hoher Blutdruck dazu, gehört das sofort abgeklärt, und zwar direkt in der Geburtsklinik oder einer Notaufnahme statt telefonisch beim nächsten regulären Termin. Bei starken Beschwerden oder sehr hohem Blutdruck ist der Notruf 112 der richtige Weg.

Wie die Ursache gefunden wird

Am Anfang stehen das Gespräch und die Untersuchung mit den Händen, und beides klärt oft schon das Wesentliche. Gefragt wird, wo genau es wehtut, seit wann, ob der Schmerz kommt und geht oder dauerhaft da ist, was ihn verstärkt und ob ein Sturz vorausging. Anschließend wird versucht, den Schmerz gezielt auszulösen, durch Druck auf Rippen und Knorpel, durch Drehen des Oberkörpers und durch tiefes Einatmen.

Lässt er sich auf diese Weise zuverlässig hervorrufen und passt das ganze Bild zur Brustwand, ist eine Bildgebung zu Beginn normalerweise nicht erforderlich. Bleibt dagegen der Verdacht auf ein Organ, ist die Ultraschalluntersuchung des Oberbauchs das nächstliegende Mittel, weil sich Gallenblase, Gallensteine und Leber damit ohne Strahlung gut beurteilen lassen. Dazu kommen Blutwerte für Leber, Galle und Entzündung, und je nach Ergebnis weitere Aufnahmen aus dem Körperinneren.

Was bei Beschwerden aus der Brustwand hilft

Wenn Muskeln, Knorpel oder Rippen die Quelle sind, heilt das meist von allein aus, und dafür braucht es oft einige Tage bis wenige Wochen. Sich dabei vollständig zu schonen, ist ungünstig, denn der Brustkorb bewegt sich bei jedem Atemzug mit und wird steif, wenn er stillgehalten wird. Sinnvoller sind leichte Bewegung im schmerzfreien Rahmen, eine aufrechte Haltung statt langem zusammengesunkenem Sitzen und Wärme auf der verspannten Stelle. Wer viel husten muss, kann die schmerzende Seite mit der Hand oder einem Kissen abstützen, was den Zug auf die gereizten Muskeln spürbar verringert.

Ob und welche Schmerzmittel dazu passen, hängt von der Ursache und von Vorerkrankungen ab und wird am besten in der Praxis besprochen. Für dieses Gespräch lohnt es sich, wenn du drei Dinge vorher sortierst: die genaue Stelle und ob sich der Schmerz durch Druck oder Bewegung auslösen lässt, den Verlauf seit dem ersten Tag, und ob Fieber, eine Gelbfärbung von Haut oder Augen, Atemnot oder ein Sturz im Spiel sind. Genau diese Angaben entscheiden, ob überhaupt weiter Richtung Organ gesucht werden muss.

Quellen

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