Ein Proteasominhibitor ist ein Medikament, das in der Zelle die Müllabfuhr für Eiweiße lahmlegt und damit gezielt Myelomzellen abtötet. Das sind die bösartig veränderten Abwehrzellen bei einem multiplen Myelom. Bei dieser Krebserkrankung des Knochenmarks gehört er zu den wichtigsten Therapien. Die drei Wirkstoffe aus dieser Gruppe heißen Bortezomib, Carfilzomib und Ixazomib.
Wie ein Proteasominhibitor wirkt
In jeder Zelle gibt es eine Art Schredder für Eiweiß-Müll, das sogenannte Proteasom, das beschädigte oder nicht mehr gebrauchte Eiweiße zerlegt, damit sie sich nicht anstauen. Genau diesen Schredder hemmt ein Proteasominhibitor, denn Inhibitor ist nichts anderes als das Fachwort für Hemmstoff.
Myelomzellen trifft das besonders hart, weil sie bösartig veränderte Plasmazellen sind, also Zellen des Immunsystems, die am laufenden Band riesige Mengen an Antikörpern herstellen. Antikörper sind körpereigene Abwehr-Eiweiße, die normalerweise Krankheitserreger unschädlich machen, beim Myelom entsteht davon aber ein sinnloser Überschuss. Wird der Schredder dieser Zellen ausgeschaltet, türmt sich der Eiweiß-Müll in ihnen auf, bis sie an diesem Stress zugrunde gehen. Gesunde Zellen dagegen haben einen viel kleineren Eiweiß-Durchsatz und stecken die Blockade deutlich besser weg. Deshalb trifft das Medikament die Krebszellen härter als den Rest des Körpers, ganz spurlos geht es an gesunden Zellen aber nicht vorbei.
Manchmal spricht das Myelom anfangs gut auf einen Proteasominhibitor an und wird später wieder unempfindlich, weil sich die Krebszellen so verändern, dass sie dem Medikament ausweichen. Kommt es dann zu einem Rückfall, wechselt das Behandlungsteam oft auf einen anderen Wirkstoff oder eine andere Kombination.
Ist das eine Chemotherapie?
Nein, ein Proteasominhibitor gehört zu den zielgerichteten Therapien und nicht zur klassischen Chemotherapie, die alle sich schnell teilenden Zellen angreift und dadurch breit im ganzen Körper wirkt. Ein Proteasominhibitor setzt stattdessen an einer einzelnen Schwachstelle an, auf die Myelomzellen besonders angewiesen sind, und deshalb sehen die typischen Nebenwirkungen anders aus als das, was viele mit einer Chemotherapie verbinden.
Die drei Wirkstoffe und wie sie gegeben werden
Alle drei wirken nach demselben Prinzip, unterscheiden sich aber darin, wie sie verabreicht werden und welche Nebenwirkungen sie mit sich bringen. Welcher zum Einsatz kommt, hängt vor allem davon ab, welche Nebenwirkungen zu erwarten sind und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist, und nicht daran, dass einer der drei grundsätzlich der bessere wäre.
Bortezomib
Bortezomib ist der am längsten und am häufigsten eingesetzte Wirkstoff dieser Gruppe und wird heute fast immer unter die Haut gespritzt, wofür im Therapieplan meist das Wort subkutan steht. Als Infusion über die Vene, also direkt ins Blut, wird er dagegen kaum noch gegeben, denn eine Studie aus dem Jahr 2012 zeigte, dass beide Wege gleich gut wirken, die Spritze unter die Haut aber deutlich seltener Nervenprobleme auslöst.
Carfilzomib
Carfilzomib läuft als Infusion über einen Zugang direkt ins Blut und belastet die Nerven kaum, kann dafür aber Herz und Kreislauf fordern.
Ixazomib
Ixazomib ist der einzige Wirkstoff dieser Gruppe zum Schlucken, eine Kapsel, die meist einmal pro Woche eingenommen wird.
Nebenwirkungen von Bortezomib und die Polyneuropathie
Die wichtigste Nebenwirkung von Bortezomib betrifft die Nerven in Händen und Füßen, im Arztbrief steht dafür oft der Begriff periphere Polyneuropathie, eine Störung der äußeren Nerven. Sie macht sich als Kribbeln oder Taubheitsgefühl bemerkbar, manchmal auch als Brennen oder Schmerz, und beginnt meist an Zehen und Fingerspitzen. Nach der aktuellen Leitlinie (Onkopedia, Stand Oktober 2024) bekommen rund 60 Prozent aller mit Bortezomib Behandelten irgendeine Form dieser Nervenreizung, bei etwa 9 Prozent verläuft sie schwer.
Gerade deshalb hat sich die Spritze unter die Haut durchgesetzt, die die Nervenprobleme deutlich seltener macht. Zudem bilden sich die Beschwerden oft zurück, wenn die Dosis gesenkt oder die Therapie pausiert wird, und weil das Behandlungsteam bei jedem Termin nach solchen Anzeichen fragt, lässt sich früh gegensteuern. Neue oder zunehmende Missempfindungen sollte man daher immer ansprechen.
Daneben kann Bortezomib die Blutbildung dämpfen, sodass vorübergehend die Blutplättchen sinken, die für die Blutgerinnung zuständig sind, und auch den Magen-Darm-Trakt reizen.
Nebenwirkungen von Carfilzomib und Ixazomib
Am deutlichsten unterscheiden sich die drei Wirkstoffe darin, welches Organsystem sie fordern. Einen direkten Vergleich aller drei in einer einzigen Studie gibt es allerdings nicht, die Einordnung stützt sich auf Beobachtungen aus mehreren getrennten Studien.
Carfilzomib
Carfilzomib schont die Nerven weitgehend, fordert dafür aber Herz und Kreislauf, etwa in Form von Bluthochdruck und in selteneren Fällen einer Herzschwäche oder von Rhythmusstörungen. Eine Auswertung mehrerer Studien fand Herz-Kreislauf-Beschwerden jeder Schwere bei etwa 18 Prozent der Behandelten und schwere Beschwerden bei rund 8 Prozent. Deshalb werden vor den Infusionen Blutdruck und Herz kontrolliert, und wer bereits eine Herzerkrankung hat, bespricht das vorab mit dem Behandlungsteam.
Ixazomib
Ixazomib ist als Kapsel meist gut verträglich, und Nervenprobleme treten seltener und milder auf als unter Bortezomib. Häufiger sind Übelkeit, Durchfall oder ein Hautausschlag.
Bekommt man davon Haarausfall?
Nein, der Haarausfall, den viele von mancher Chemotherapie kennen, gehört nicht zu den typischen Nebenwirkungen der Proteasominhibitoren, und für viele Betroffene ist das einer der erleichternden Unterschiede zur klassischen Chemotherapie.
Allerdings werden diese Wirkstoffe fast immer mit weiteren Medikamenten kombiniert, sodass das Gesamtbild der Nebenwirkungen auch von den anderen Mitteln abhängt. Was im jeweiligen Therapieplan zu erwarten ist, erklärt am besten das Behandlungsteam.
Wie Proteasominhibitoren beim Myelom eingesetzt werden
Ein Proteasominhibitor wird beim multiplen Myelom fast nie allein gegeben, sondern als Baustein einer Kombination. Stand 2024/2025 erhalten die meisten Menschen mit einem neu festgestellten Myelom vier Medikamente zusammen. Den Kern bildet ein im Labor hergestellter Antikörper, also ein nachgebautes Abwehr-Eiweiß, das an ein bestimmtes Merkmal auf der Oberfläche der Myelomzellen andockt und sie damit für das Immunsystem angreifbar macht. Dazu kommen ein Proteasominhibitor, in aller Regel Bortezomib, und Kortison. Der vierte Baustein ist ein Medikament, das das Immunsystem gegen die Krebszellen in Stellung bringt, meist Lenalidomid. Diese Vierfachkombination hat die früher übliche Dreifachtherapie ohne den Antikörper abgelöst, und die Einordnung stützt sich auf die aktuelle Leitlinie (Onkopedia, Stand Oktober 2024) sowie große Studien aus dem Jahr 2024.
Bei einem Rückfall kommen oft andere Kombinationen zum Zug, zum Beispiel mit Carfilzomib, vor allem wenn Bortezomib schon eingesetzt wurde oder Nervenprobleme vermieden werden sollen. Welche Zusammenstellung im Einzelfall passt, richtet sich nach dem Stadium, den zu erwartenden Nebenwirkungen und der persönlichen Situation und wird von Ärztin oder Arzt gemeinsam mit der oder dem Betroffenen entschieden. Wenn dabei einzelne Begriffe im Arztbrief oder Befund unklar bleiben, lohnt sich die direkte Nachfrage beim Behandlungsteam.
Quellen
Sonneveld P, Dimopoulos MA, Boccadoro M, Quach H, Ho PJ, Beksac M, et al. Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine. 2024;390(4):301–313. DOI: 10.1056/NEJMoa2312054.
Facon T, Dimopoulos MA, Leleu XP, Beksac M, Pour L, Hájek R, et al. Isatuximab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine. 2024;391(17):1597–1609. DOI: 10.1056/NEJMoa2400712.
Moreau P, Masszi T, Grzasko N, Bahlis NJ, Hansson M, Pour L, et al. Oral Ixazomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine. 2016;374(17):1621–34. DOI: 10.1056/NEJMoa1516282.
Arnulf B, Pylypenko H, Grosicki S, Karamanesht I, Leleu X, van de Velde H, et al. Updated survival analysis of a randomized phase III study of subcutaneous versus intravenous bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma. Haematologica. 2012;97(12):1925–8. DOI: 10.3324/haematol.2012.067793.
Waxman AJ, Clasen S, Hwang WT, Garfall A, Vogl DT, Carver J, et al. Carfilzomib-Associated Cardiovascular Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncology. 2018;4(3):e174519. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.4519.
Onkopedia-Leitlinie „Multiples Myelom" (DGHO), Stand Oktober 2024. Quelle
