Wo der Schmerz sitzt und wie schnell er gekommen ist

Diese beiden Fragen ordnen die möglichen Ursachen schon erstaunlich gut vor. Sitzt der Schmerz rechts oben, unter dem Rippenbogen, und kommt er in kolikartigen Wellen nach einer fettreichen Mahlzeit, spricht das vor allem für die Gallenblase oder die Gallenwege. Auch die Leber kann auf dieser Seite Beschwerden machen, dann aber eher als dumpfer Druck und nicht in Wellen nach dem Essen. Sitzt er rechts unten, kommen der Wurmfortsatz und die weiblichen Organe ins Spiel, und genau dort wird die Einordnung schwierig, weil eine Blinddarmentzündung und eine Erkrankung am Eierstock von außen ganz ähnlich aussehen können.

Mindestens genauso viel verrät der Zeitverlauf. Ein Schmerz, der innerhalb von Minuten oder wenigen Stunden aus dem Nichts kommt und stark bleibt oder zunimmt, gehört zeitnah ärztlich untersucht. Beschwerden dagegen, die du seit Monaten kennst, die kommen und gehen, mit dem Zyklus zusammenhängen oder sich nach dem Essen und beim Stuhlgang ändern, sprechen eher für eine der harmlosen Ursachen weiter unten. Neu, schnell und zunehmend ist das Muster, bei dem du nicht abwarten solltest.

Drei Ursachen, bei denen es auf die Zeit ankommt

Rechts im Unterbauch treffen drei Erkrankungen zusammen, bei denen jede Stunde zählt. Sie sind alle drei nicht häufig, aber jede von ihnen kann ernst werden, wenn sie zu spät erkannt wird.

Blinddarmentzündung

Bei einer Blinddarmentzündung, medizinisch Appendizitis, entzündet sich der Wurmfortsatz am Blinddarm. Typisch ist ein Schmerz, der in der Nabelgegend oder im Oberbauch beginnt und im Lauf von Stunden in den rechten Unterbauch wandert, dazu Übelkeit, Appetitlosigkeit und oft leichtes Fieber. Häufig spannt sich die Bauchdecke beim Abtasten unwillkürlich an, was als Abwehrspannung bezeichnet wird.

Ob eine Blinddarmentzündung von allein wieder abklingt, lässt sich vorher nicht erkennen, und darauf zu setzen ist riskant. Bleibt sie unbehandelt, kann der entzündete Wurmfortsatz platzen, medizinisch Perforation, und der Darminhalt gelangt in die Bauchhöhle. Daraus entsteht eine Bauchfellentzündung, die lebensbedrohlich sein kann. In einer Untersuchung an 255 Menschen mit akuter Blinddarmentzündung stieg das Risiko eines solchen Durchbruchs deutlich an, sobald die Beschwerden länger als zwei Tage bestanden hatten, und zwar gerechnet ab dem Beginn der Symptome. Bei Verdacht auf eine Blinddarmentzündung lässt du dich deshalb zeitnah untersuchen, statt zu Hause abzuwarten, ob es über Nacht weggeht.

Bei Frauen ist die Abgrenzung besonders knifflig, weil der rechte Eierstock direkt daneben liegt. Nach der aktuellen deutschen Leitlinie werden Frauen deshalb deutlich häufiger als Männer wegen des Verdachts operiert, obwohl der Wurmfortsatz am Ende gesund war. Dahinter steht die Abwägung, dass ein Zuwarten bei einer echten Blinddarmentzündung schwerer wiegt.

Stieldrehung eines Eierstocks

Der Eierstock hängt an einer Art Stiel, in dem seine Blutgefäße verlaufen. Dreht er sich um diese eigene Achse, werden die Gefäße abgeklemmt und das Gewebe nicht mehr durchblutet. Diese Stieldrehung heißt in Befunden Adnextorsion oder Ovarialtorsion, und sie ist ein Notfall: Bleibt die Durchblutung zu lange unterbrochen, geht das Gewebe zugrunde und der Eierstock lässt sich nicht mehr erhalten. Meist liegt eine Zyste zugrunde, die den Eierstock schwerer macht und das Verdrehen begünstigt. Typisch ist ein plötzlich einsetzender, sehr starker einseitiger Unterbauchschmerz, der in Wellen kommt, häufig zusammen mit Übelkeit und Erbrechen.

Nach der Leitlinie der amerikanischen Frauenärztinnen und Frauenärzte kann weder ein Ultraschall noch ein Blutwert eine Stieldrehung sicher ausschließen. Selbst wenn die Durchblutung im Ultraschall unauffällig aussieht, bleibt der Verdacht bestehen, wenn die Beschwerden dazu passen. Genau deshalb wird bei begründetem Verdacht rasch gehandelt, oft mit einer Bauchspiegelung, bei der über kleine Schnitte direkt nachgesehen und der Eierstock im selben Eingriff zurückgedreht werden kann.

Eileiterschwangerschaft

Nistet sich eine befruchtete Eizelle nicht in der Gebärmutter ein, sondern unterwegs im Eileiter, ist das eine Eileiterschwangerschaft, in Arztbriefen auch von einer Ektopie beziehungsweise ektopen Schwangerschaft. Der Eileiter ist dafür nicht gebaut, er kann einreißen und stark bluten, und das ist lebensbedrohlich. Anzeichen sind einseitige Unterbauchschmerzen zusammen mit einer ausgebliebenen oder ungewöhnlich schwachen Periode oder einer unklaren Schmierblutung. Reißt der Eileiter ein, kommen Kreislaufzeichen wie Schwindel, Blässe und ein rasender Puls dazu, manchmal auch ein Schmerz in der Schulterspitze, weil das Blut im Bauchraum das Zwerchfell reizt.

Deshalb gehört bei Unterbauchschmerzen einer Frau im gebärfähigen Alter immer ein Schwangerschaftstest dazu. Die aktuelle deutsche Leitlinie zur Blinddarmentzündung sieht ihn bei Frauen im gebärfähigen Alter ausdrücklich als festen Teil der Abklärung vor. Das gilt auch dann, wenn eine Schwangerschaft unwahrscheinlich erscheint oder nicht geplant war, denn eine Eileiterschwangerschaft macht sich oft bemerkbar, bevor die Betroffene überhaupt von der Schwangerschaft weiß. Ist der Test positiv und der Schmerz akut und einseitig, ist das ein Fall für die Notaufnahme und nicht für den Termin nächste Woche.

Warnzeichen, bei denen du nicht abwarten solltest

Ärztlich abklären lassen solltest du einen rechtsseitigen Bauchschmerz, der zunimmt statt nachzulassen oder der plötzlich sehr stark wird. Dasselbe gilt, wenn die Bauchdecke hart wird und sich beim Abtasten unwillkürlich anspannt, wenn Fieber dazukommt oder wenn Kreislaufzeichen auftreten, also Schwindel, Blässe, ein schneller Puls oder das Gefühl, gleich ohnmächtig zu werden. Besonders dringlich wird es bei zwei Kombinationen: Schmerz zusammen mit einer vaginalen Blutung oder einer ausgebliebenen Periode, und ein plötzlicher, sehr starker einseitiger Schmerz zusammen mit Übelkeit und Erbrechen. Nachts, am Wochenende und bei starken Beschwerden ist die Notaufnahme der richtige Ort, tagsüber und bei milderen Beschwerden die hausärztliche oder gynäkologische Praxis.

Häufige Ursachen, die harmlos sind

Die allermeisten rechtsseitigen Bauchbeschwerden bei Frauen gehen nicht auf einen der drei Notfälle zurück. Was sie eint: Sie setzen eher allmählich ein, bleiben mild bis mäßig, und oft kennst du sie schon von früher. Sobald ein Schmerz dagegen neu, sehr stark oder zunehmend ist, zählen wieder die Warnzeichen und nicht die beruhigende Erklärung.

Verdauung und Verspannung

Luft im Dickdarm sammelt sich bevorzugt in den Krümmungen, und eine davon liegt rechts unter der Leber. Das kann sich als Druck, Ziehen oder krampfartiger Schmerz zeigen, der sich nach dem Abgang von Winden oder nach dem Stuhlgang bessert. Auch die Bauch- und Flankenmuskulatur meldet sich rechts, etwa nach ungewohntem Sport, nach heftigem Husten oder bei Fehlhaltung. Ein solcher muskulärer Schmerz verstärkt sich typischerweise bei bestimmten Bewegungen und lässt sich von außen auf Druck genau nachvollziehen.

Reizdarm

Beim Reizdarmsyndrom kommt es über Monate immer wieder zu Bauchschmerzen, Blähungen und wechselndem Stuhlgang, ohne dass sich in Untersuchungen ein krankhafter Befund an den Organen zeigt. Der Darm reagiert überempfindlich, die Beschwerden sind trotzdem echt. Weil sie mal rechts, mal links und mal mittig auftreten und über lange Zeit kommen und gehen, unterscheiden sie sich im Verlauf klar von einer akuten Entzündung.

Mittelschmerz beim Eisprung

Als Mittelschmerz wird ein kurzer, meist einseitiger Unterbauchschmerz um den Eisprung herum bezeichnet, also ungefähr in der Zyklusmitte. Er kann als Ziehen, Stechen oder Druck auftreten, wechselt oft von Monat zu Monat die Seite und dauert typischerweise Stunden bis höchstens ein bis zwei Tage. Wer ihn kennt und wiedererkennt, kann ihn gelassen nehmen. Er ist harmlos und braucht keine Behandlung.

Zysten am Eierstock

Zysten sind flüssigkeitsgefüllte Bläschen und am Eierstock etwas sehr Häufiges, oft ein Zufallsbefund beim Ultraschall. Die meisten entstehen aus dem normalen Zyklusgeschehen und machen keine oder nur leichte Beschwerden, etwa ein Druck- oder Ziehgefühl. Weil sie sich innerhalb einiger Wochen von selbst zurückbilden, reicht meist eine Ultraschallkontrolle nach ein paar Wochen. Platzt eine Zyste oder blutet sie ein, kann das plötzlich stark wehtun, beruhigt sich aber meist wieder von selbst. Weil derselbe plötzliche einseitige Schmerz auch von einer Stieldrehung kommen kann, gehört ein starker neuer Schmerz trotzdem untersucht.

Endometriose macht Schmerzen, die wiederkommen

Bei einer Endometriose siedelt sich Gewebe, das der Gebärmutterschleimhaut ähnelt, außerhalb der Gebärmutter an, zum Beispiel am Eierstock, am Bauchfell oder am Darm. Dieses Gewebe macht den Zyklus mit, blutet also ebenfalls ein und reizt seine Umgebung, was zu wiederkehrenden Schmerzen führen kann, gern einseitig und gern rechts. Typisch sind starke Regelschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und manchmal Beschwerden beim Wasserlassen oder beim Stuhlgang.

Anders als die drei zeitkritischen Ursachen ist eine Endometriose kein Notfall, sie ist ein chronisches Geschehen. Sie gehört trotzdem ernst genommen und abgeklärt, denn nach der aktuellen europäischen Leitlinie vergehen zwischen den ersten Beschwerden und der gesicherten Diagnose bei vielen Betroffenen noch immer Jahre. Die Diagnose stützt sich heute vor allem auf das Gespräch und den Ultraschall; eine Bauchspiegelung ist nur noch nötig, wenn die Bilder unklar bleiben oder eine Behandlung nicht anschlägt.

Was bei der Abklärung passiert

Am Anfang stehen das Gespräch und das Abtasten des Bauchs, und beides bringt oft schon die entscheidende Richtung. Dazu kommen Blutwerte und Temperaturmessung, meist eine Urinprobe, und bei Frauen im gebärfähigen Alter der Schwangerschaftstest. Bildgebend ist der Ultraschall das Mittel der ersten Wahl, so steht es in der aktuellen deutschen Leitlinie zur Blinddarmentzündung. Bei jungen Frauen und in der Schwangerschaft wird bewusst der Ultraschall und bei Bedarf die Magnetresonanztomografie bevorzugt, also ein Schnittbildverfahren mit Magnetfeldern statt mit Röntgenstrahlen. Die Eierstöcke und Eileiter lassen sich zusätzlich über einen Ultraschall durch die Scheide beurteilen, weil der Schallkopf dort viel näher an den Organen liegt.

Wenn du zur Untersuchung gehst, hilft es, drei Dinge parat zu haben: seit wann der Schmerz besteht, ob er wandert oder an einer Stelle bleibt, und wann die letzte Periode war. Genau diese drei Angaben entscheiden mit darüber, wie schnell und in welche Richtung weiter untersucht wird.

Quellen

Jiang L, Liu Z, Tong X, Deng Y, Liu J, Yang X, Chan FSY, Fan JKM. Does the time from symptom onset to surgery affect the outcomes of patients with acute appendicitis? A prospective cohort study of 255 patients. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 2021;14(3):361–367. doi: 10.1111/ases.12870

Andric M, Kalff JC, Schwenk W, Farkas S, Hartwig W, Türler A, Croner R (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, DGAV). Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis. AWMF-Register-Nr. 088-011, Klassifikation S1. Leitlinie

Practice Advisory: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion No. 783. Adnexal Torsion in Adolescents. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(2):e56–e63. doi: 10.1097/AOG.0000000000003373

Po L, Thomas J, Mills K, Zakhari A, Tulandi T, Shuman M, Page A (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC). Guideline No. 414: Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Nontubal Ectopic Pregnancies. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2021;43(5):614–630.e1. doi: 10.1016/j.jogc.2021.01.002

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy: Green-top Guideline No. 21. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2016;123(13):e15–e55. doi: 10.1111/1471-0528.14189

Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. (ESHRE Endometriosis Guideline Group). ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open. 2022;2022(2):hoac009. doi: 10.1093/hropen/hoac009