Warum die GFR nach CKD-EPI ein Schätzwert ist und keine Messung
Die Filterleistung der Nieren lässt sich tatsächlich messen, aber das ist aufwendig. Dafür wird eine Markersubstanz in die Vene gegeben und über Stunden verfolgt, wie schnell die Nieren sie aus dem Blut entfernen. Für eine normale Blutabnahme ist das viel zu umständlich, und deshalb rechnet das Labor stattdessen.
Der Rohstoff dieser Rechnung ist das Kreatinin. Die Muskulatur produziert es ständig in kleinen Mengen, die Nieren scheiden es über den Urin aus, und je schlechter sie filtern, desto mehr davon bleibt im Blut zurück. Der Zusammenhang ist real, aber grob: Kreatinin steigt erst spät an, wenn die Nierenfunktion schon eine Weile nachlässt, und es hängt nebenbei von Alter, Geschlecht, Muskelmasse und weiteren Faktoren ab. Die CKD-EPI-Formel versucht, genau diese Störgrößen herauszurechnen. Sie tut das über Durchschnittswerte, und Durchschnittswerte passen nicht auf jeden Menschen.
Wie groß der Abstand zwischen Schätzung und Wirklichkeit sein kann, ist untersucht worden. Wird der berechnete Wert bei denselben Personen mit einer echten Messung der Filterleistung verglichen, liegt die Schätzung bei etwa jedem sechsten bis siebten Menschen um mehr als 30 Prozent daneben. Diese Zahlen stammen aus der Arbeit, in der die heute gebräuchliche Formel entwickelt wurde, und aus einer Untersuchung an gut 400 nierentransplantierten Menschen in Kanada und Neuseeland. Für Deutschland gibt es keine eigenen Vergleichszahlen, doch es gibt auch keinen Hinweis darauf, dass die Formel hier grundsätzlich anders arbeitet.
Ob im Befund 57 oder 63 steht, ist deshalb weniger eine Aussage über deinen Zustand als über die Streubreite einer Formel. Aussagekraft bekommt der Wert erst durch deutliche Abweichungen und durch Wiederholung.
Ein einzelner niedriger Wert ist noch keine Nierenerkrankung
Warum drei Monate zählen und nicht ein Tag
Eine chronische Nierenkrankheit ist ausdrücklich darüber definiert, dass die Auffälligkeit über mindestens drei Monate fortbesteht. Ein einmalig niedriger Wert erfüllt diese Definition schlicht nicht. Die aktuelle deutsche Leitlinie empfiehlt deshalb ausdrücklich: Wird zum ersten Mal eine GFR unter 60 festgestellt, soll nach drei Monaten erneut gemessen werden, bevor überhaupt eine Diagnose gestellt wird.
Das hat einen guten Grund. Eine akute Belastung der Nieren, etwa durch einen fieberhaften Infekt, durch Flüssigkeitsmangel oder durch ein neues Medikament, kann eine chronische Erkrankung täuschend echt nachahmen und verschwindet danach wieder. Wenn keine Vorbefunde existieren, lässt sich das aus einer einzelnen Zahl nicht unterscheiden.
Was die Stadien bedeuten
Die Werte werden in Stadien eingeteilt, angegeben in Millilitern pro Minute, bezogen auf eine standardisierte Körperoberfläche. Ab 90 gilt ein Wert als Stadium 1, zwischen 60 und 89 als Stadium 2, unterhalb von 60 beginnt Stadium 3, das noch einmal in einen leichteren und einen ausgeprägteren Bereich unterteilt wird. Unter 30 liegt Stadium 4, unter 15 Stadium 5.
Am oberen Ende steckt darin eine Entlastung. Solange es keine Anhaltspunkte für einen Nierenschaden gibt, entsprechen die Stadien 1 und 2 gar nicht der Definition einer Nierenkrankheit. Ein Wert von 75 ohne weitere Auffälligkeiten ist also kein Befund, der behandelt werden müsste. Und auch ein Wert im Stadium 3 ist im höheren Alter sehr häufig: Bei den über 70-Jährigen liegt etwa ein Viertel bis ein Drittel in diesem oder einem niedrigeren Bereich. Häufig heißt nicht belanglos, aber es heißt eben auch nicht, dass ein solcher Wert automatisch auf ein Nierenversagen zuläuft.
Was den Wert verzerren kann
Weil alles an dieser Rechnung am Kreatinin hängt, verschiebt jede Situation, die den Kreatininspiegel unabhängig von den Nieren verändert, auch die geschätzte GFR. Die aktuelle Leitlinie führt diese Störgrößen ausdrücklich auf.
Muskelmasse und Körperbau
Mehr Muskelmasse bedeutet mehr Kreatinin im Blut, ganz ohne dass die Nieren schlechter arbeiten. Sehr muskulöse Menschen bekommen dadurch häufig einen zu niedrigen Schätzwert, obwohl ihre Filterleistung völlig in Ordnung ist. In die andere Richtung gilt dasselbe: Bei sehr schlanken Menschen, bei starkem Muskelabbau durch eine schwere Erkrankung oder nach einer Amputation fällt weniger Kreatinin an, und die Formel rechnet die Nierenfunktion dann eher zu gut. Wie oft und wie stark das passiert, lässt sich nicht in einer Prozentzahl ausdrücken; die Leitlinie benennt den Effekt, ohne ihn zu beziffern.
Ernährung und Nahrungsergänzung
Eine sehr eiweißreiche Mahlzeit kurz vor der Blutabnahme kann den Kreatininwert nach oben schieben, ebenso Kreatinpräparate, wie sie im Kraftsport verbreitet sind. Beides betrifft nur die Zahl, nicht die Nieren. Es lohnt sich, so etwas in der Arztpraxis zu erwähnen, damit der Wert richtig eingeordnet wird.
Akute Erkrankung und Flüssigkeitshaushalt
Bei Flüssigkeitsmangel ist das Blut konzentrierter und das Kreatinin entsprechend höher. Auch Wassereinlagerungen im Gewebe verändern das Ergebnis, weil sich der Stoff dann in einem größeren Volumen verteilt. Wer am Tag der Blutabnahme krank war, kaum getrunken hat oder erbrochen hat, bekommt leicht einen Wert, der mit der dauerhaften Nierenfunktion wenig zu tun hat.
Schwangerschaft und bestimmte Medikamente
In der Schwangerschaft verändert sich der Flüssigkeitshaushalt so stark, dass kreatininbasierte Schätzwerte nur eingeschränkt beurteilbar sind. Und einige Wirkstoffe, darunter Trimethoprim, Cimetidin und Fibrate, bremsen die Ausscheidung des Kreatinins über die Niere, ohne die Filterleistung selbst zu verschlechtern. Der Laborwert steigt, die eGFR sinkt rechnerisch, und die Nieren arbeiten unverändert.
Warum die Herkunft nicht mehr in die Formel einfließt
Ältere Fassungen der CKD-EPI-Formel aus dem Jahr 2009 enthielten einen festen Korrekturfaktor für Menschen, die sich selbst als afroamerikanisch einordneten. Ihr Wert wurde dadurch systematisch höher berechnet als der anderer Menschen mit demselben Kreatininwert.
Dieser Faktor ist 2021 abgeschafft worden. Die Begründung ist einfach: Das Konzept einer biologischen Rasse ist wissenschaftlich nicht haltbar, und der rechnerische Effekt fiel ohnehin nur bei sehr niedrigen Werten überhaupt ins Gewicht. Die aktuelle deutsche Leitlinie hält fest, dass die Herkunft in der heute verwendeten Formel nicht mehr berücksichtigt wird (Stand: November 2024). Treffsicherer ist die neue Version dadurch nicht geworden. In der Untersuchung an den nierentransplantierten Menschen lagen alte und neue Formel gleich oft daneben; die neue weicht im Mittel nur etwas weniger stark vom gemessenen Wert ab.
Ein Befund von vor einigen Jahren und ein aktueller Befund können deshalb auf leicht unterschiedlichen Formeln beruhen, sodass ein Vergleich der beiden Zahlen eine Veränderung anzeigt, die es so gar nicht gegeben hat.
Cystatin C, der Wert für Zweifelsfälle
Cystatin C ist ein zweites Eiweiß im Blut, das ebenfalls über die Nieren ausgeschieden wird und aus dem sich die Filterleistung schätzen lässt. Sein Vorteil: Es wird viel weniger von Muskelmasse, Ernährung und Geschlecht beeinflusst als das Kreatinin. Genau deshalb kommt es dort infrage, wo der Kreatininwert von vornherein unzuverlässig ist, etwa bei starkem Übergewicht, bei ausgeprägtem Muskelabbau nach einem Schlaganfall oder einer Amputation und in der Schwangerschaft.
Ein Ersatz für die übliche Bestimmung ist es aber nicht. Leitlinien empfehlen Cystatin C nicht als Routinetest, sondern im Einzelfall, wenn es Gründe gibt, am kreatininbasierten Wert zu zweifeln, und wenn das Ergebnis eine Entscheidung verändern würde. Wie viel genauer der Wert allein wirklich ist, lässt sich mangels direkter Vergleichsstudien nicht sicher sagen. Belegt ist, dass die Kombination aus beiden Werten etwas näher an der tatsächlich gemessenen Filterleistung liegt als Kreatinin für sich genommen; die Verbesserung ist spürbar, aber moderat.
Worauf es mehr ankommt als auf die einzelne Zahl
Zwei Angaben sagen mehr aus als der Wert eines einzelnen Tages.
Der Verlauf über mehrere Messungen
Kleine Schwankungen der GFR sind normal und bedeuten nicht, dass sich etwas verschlechtert; rund fünf Prozent Bewegung nach oben oder unten gelten als übliche biologische Streuung. Erst ein Rückgang von etwa 20 bis 25 Prozent gegenüber dem Ausgangswert liegt deutlich über dieser Streuung und gilt als Hinweis auf eine echte Verschlechterung. Deshalb ist eine Reihe von Werten über zwei oder drei Jahre aussagekräftiger als jeder Einzelbefund, und deshalb lohnt es sich, alte Laborzettel zum nächsten Termin mitzunehmen.
Der Albuminwert im Urin
Die zweite Angabe stammt aus dem Urin und wird oft als Albumin-Kreatinin-Verhältnis angegeben. Albumin ist ein Eiweiß, das im Blut bleiben sollte; taucht es im Urin auf, spricht das für einen Schaden am Filter selbst. Dieser Wert ist so aussagekräftig, dass eine Nierenkrankheit auch dann vorliegen kann, wenn die GFR über 60 liegt und allein die Ausscheidung von Eiweiß im Urin erhöht ist. Eine Blutabnahme ohne Urinuntersuchung zeigt also nur die Hälfte des Bildes.
Wann eine zu niedrige GFR nach CKD-EPI wirklich Handlungsbedarf bedeutet
Es gibt Konstellationen, in denen ein niedriger Wert klar weiterverfolgt gehört. Die aktuelle Leitlinie zieht die Grenze bei 30. Wird erstmals eine GFR unter 30 festgestellt, soll eine Überweisung in die Nephrologie erfolgen, also zu einer Fachpraxis für Nierenerkrankungen, wobei Alter und persönliche Gesundheitsziele mitbedacht werden.
Im Bereich zwischen 30 und 60 kommt es auf die Begleitbefunde an. Für eine fachärztliche Abklärung sprechen anhaltend Blut im Urin ohne urologische Erklärung, ein erhöhter Albuminwert im Urin, ein Bluthochdruck, der auch mit drei Medikamenten nicht in den Griff zu bekommen ist, oder ein auffälliger Ultraschall der Nieren.
Ein eigenes Warnzeichen ist das Tempo. Als rascher Verlust gilt ein anhaltender Rückgang von mehr als 15 Millilitern pro Minute innerhalb eines Jahres oder von mehr als einem Viertel des Ausgangswerts in derselben Zeit. Selbst dann steht am Anfang keine Dialyse, sondern eine genauere Ursachensuche und die Behandlung dessen, was die Nieren belastet.
Für das nächste Gespräch in der Arztpraxis lassen sich daraus vier Fragen ableiten, die du stellen kannst: Gibt es frühere GFR-Werte zum Vergleich? Wurde der Albuminwert im Urin bestimmt? Ist eine Kontrolle nach drei Monaten geplant? Und könnten Muskelmasse, ein aktueller Infekt oder ein Medikament den Wert verzerrt haben? Damit wird aus einer markierten Zahl ein Befund, der sich einordnen lässt.
Quellen
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN). S3-Leitlinie: Versorgung von Patient\*innen mit chronischer, nicht-nierenersatztherapiepflichtiger Nierenkrankheit. AWMF-Register-Nr. 053-048, Version 2.0. 2024. Leitlinie.
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